Kısa cevap: tinnitus retraining terapisi (TRT), kulak çınlamasını susturmayı değil, beynin çınlamaya alışmasını hedefleyen bir yöntemdir. İki parçadan oluşur: çınlamanın nasıl oluştuğunu anlatan yönlendirici danışmanlık ve çınlamayı daha az fark edilir kılan ses terapisi. Süreç aylar sürer. Literatürde TRT’den yarar gören hastalar bildirilmiştir; ancak bağımsız kontrollü çalışmalarda standart tedaviye üstünlüğü tutarlı biçimde gösterilememiştir. Tinnitus retraining terapisi çınlamayı yok eden bir tedavi değil, çınlamayla daha rahat yaşamayı amaçlayan bir yoldur.
Öne Çıkanlar
- TRT, Jastreboff'un 1990'da tanımladığı nörofizyolojik çınlama modeline dayanır (Jastreboff, 1990).
- Amaç sesi yok etmek değil, sesin yarattığı rahatsızlığı ve fark edilme süresini azaltmaktır.
- Geliştiricilerinin kendi deneyiminde hastaların yüzde 80'inden fazlasında anlamlı iyileşme bildirilmiştir (Jastreboff, 2003). Bağımsız randomize bir çalışmada ise TRT standart bakımdan anlamlı farklı bulunmamıştır (Scherer, 2019).
- Ani işitme kaybıyla gelen, tek kulakta ya da nabızla atan çınlama TRT'den önce mutlaka muayene edilmelidir.
Tinnitus Retraining Terapisi (TRT) Nedir?
Tinnitus, dışarıda bir ses kaynağı yokken kulakta ya da kafada ses duyulmasıdır. Hastalar bunu çınlama, uğultu, cızırtı ya da ıslık sesi olarak anlatır. "Gece yatınca sessizlikte çok artıyor." "Toplantıda dikkatimi dağıtıyor." "Duymazdan gelemiyorum." Bu cümleler sık duyulur.
Tinnitus retraining terapisi (TRT), İngilizce tinnitus retraining therapy adının kısaltmasıdır. Türkçeye "çınlamaya yeniden alıştırma tedavisi" olarak çevrilebilir. Yöntemi Amerikalı bilim insanı Pawel Jastreboff ve ekibi geliştirmiştir.
TRT'nin çıkış noktası şudur: Çınlamanın kendisi çoğu zaman zararsız bir sinyaldir. Asıl sorunu yaratan, beynin bu sinyale verdiği tepkidir. Kişi çınlamayı tehlike olarak algıladıkça kaygı artar. Kaygı arttıkça beyin sese daha çok odaklanır. Böylece bir kısır döngü oluşur.
Bunu günlük hayattan bir örnekle anlatabiliriz. Çatıya vuran yağmur sesini ilk başta duyarsınız. Bir süre sonra fark etmezsiniz. Ses hâlâ oradadır ama beyniniz onu önemsiz bir arka plan sesi olarak sınıflandırmıştır. TRT'nin temelinde de bu alışma süreci vardır. Tıptaki adı habituasyondur.
Jastreboff'un Nörofizyolojik Modeli
Jastreboff 1990'da yayımladığı çalışmada çınlamayı bir "hayalet işitsel algı" olarak tanımladı ve oluşum mekanizmasını anlatan bir model önerdi (Jastreboff, 1990). Sonraki yıllarda bu model TRT'nin temeli oldu.
Modelin özü şöyle özetlenebilir. Çınlama sinyali işitme sisteminde oluşur. Ama kişiyi rahatsız eden kısım, bu sinyalin beynin duygu ve alarm sistemlerine (limbik ve otonom sinir sistemi) bağlanmasıdır. Jastreboff'a göre bu bağlantı, koşullanmış bir refleks gibi çalışır. TRT'nin amacı bu refleksi zayıflatmaktır. Yani çınlamanın kaynağını doğrudan azaltmaya çalışmaz. Çınlamanın tetiklediği tepkiyi söndürmeye çalışır (Jastreboff, 2006).
Bu yüzden TRT, çınlamanın nedeninden bağımsız olarak uygulanabilen bir yöntem olarak tanımlanır. Ancak bu, çınlamanın nedeninin araştırılmayacağı anlamına gelmez. Tedavi edilebilir bir neden varsa önce o ele alınır.
TRT'nin İki Bileşeni
Cochrane derlemesi TRT'yi, katı bir çerçeve içinde yönlendirici danışmanlık ve ses terapisinin birleşimi olarak tanımlar (Phillips, 2010).
1. Yönlendirici danışmanlık
İlk ve en önemli adımdır. Hastaya kulağın ve beynin nasıl çalıştığı, çınlamanın neden oluştuğu ve neden tehlikeli olmadığı anlatılır. Amaç, çınlamayı "tehdit" kategorisinden "nötr ses" kategorisine taşımaktır (Jastreboff, 2006). Bu bir sohbet değil, belirli bir yapıyla yürüyen bir eğitimdir. Kontrol görüşmelerinde tekrar edilir ve pekiştirilir.
2. Ses terapisi
Çınlamayı tamamen örten yüksek bir ses kullanılmaz. Bunun yerine düşük düzeyde, sürekli ve nötr bir arka plan sesi verilir. Bu ses kulak arkası ses jeneratörlerinden, işitme cihazından ya da ortamdaki doğal seslerden gelebilir. Amaç, çınlama ile çevre sesi arasındaki farkı azaltmaktır. Böylece çınlama beyin için daha az belirgin hâle gelir.
Burada önemli bir ayrım var. Maskeleme yönteminde çınlama başka bir sesle örtülür. TRT'de ise çınlama hâlâ duyulabilecek düzeyde bırakılır. Çünkü beyin ancak duyduğu bir sese alışabilir.
İşitme kaybı olan hastalarda işitmenin desteklenmesi de önemlidir. Jastreboff, çınlamanın, sese aşırı duyarlılığın ve işitme kaybının birlikte değerlendirilip tedavi edilmesi gerektiğini vurgular (Jastreboff, 2006).
TRT Kimlere Uygun?
TRT genellikle şu durumlarda gündeme gelir:
- Uzun süredir devam eden (genellikle 6 aydan uzun) ve günlük hayatı etkileyen çınlama
- Muayene ve testlerde tedavi edilebilir bir nedeni bulunmayan ya da nedeni tedavi edildiği hâlde süren çınlama
- Çınlamaya eşlik eden sese aşırı duyarlılık (hiperakuzi). Jastreboff, TRT'yi azalmış ses toleransı için de kullanılabilecek bir yöntem olarak tanımlar (Jastreboff, 2000).
- Sürece zaman ayırabilecek ve kontrol görüşmelerine gelebilecek hastalar
Çınlaması yeni başlamış ya da çok az rahatsızlık veren hastalarda ise önce neden araştırılır ve doğal seyir izlenir. Amerikan KBB kılavuzu, rahatsız edici çınlamayı rahatsız etmeyen çınlamadan ayırmayı ve 6 aydan uzun süren rahatsız edici çınlamaya öncelik vermeyi önerir (Tunkel, 2014).
TRT Süreci Nasıl İşler?
TRT, kısa sürede sonuç veren bir uygulama değildir. Genel akış şöyledir:
- Değerlendirme: Ayrıntılı öykü, kulak muayenesi ve işitme testleri. Çınlamanın ne kadar rahatsız ettiği anketlerle ölçülür. Henry ve arkadaşları, TRT öncesi hasta değerlendirmesinin nasıl yapılacağını ayrıntılı biçimde tarif etmiştir (Henry, 2002).
- İlk danışmanlık görüşmesi: Çınlamanın mekanizması anlatılır. Hastanın soruları yanıtlanır. Korkular konuşulur.
- Ses terapisinin planlanması: Hangi ses kaynağının kullanılacağına hastanın işitme durumuna göre karar verilir.
- Kontrol görüşmeleri: Danışmanlık pekiştirilir, ilerleme ölçülür. Henry'nin karşılaştırmalı çalışmasında görüşmeler başlangıçta ve 3, 6, 12 ve 18. aylarda yapılmıştır (Henry, 2006).
Hastaların çoğu ilk aylarda değişikliği yavaş fark eder. Çınlama genellikle kaybolmaz. Değişen şey, sesin ne kadar sık fark edildiği ve ne kadar rahatsız ettiğidir.
Bilimsel Kanıt: Literatür Ne Söylüyor?
TRT dünyada yaygın kullanılan bir yöntemdir. Ama etkinliği konusunda literatür tek sesli değildir. Bunu açıkça söylemek gerekir.
- Geliştiricilerin deneyimi: Jastreboff ve Jastreboff, kendi hasta deneyimlerinde çınlamada yüzde 80'in üzerinde anlamlı iyileşme bildirmiştir (Jastreboff, 2003). Bu oran, yöntemi geliştiren ekibin kendi serisinden gelir. Bağımsız ve kontrollü bir çalışma değildir.
- TRT ve maskeleme karşılaştırması: Henry ve arkadaşlarının 123 hastalık çalışmasında her iki grupta da iyileşme görülmüş, TRT grubundaki iyileşme anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Fark en çok çınlamayı "çok büyük sorun" olarak yaşayan hastalarda belirgindir. Orta düzeyde rahatsızlıkta fark daha mütevazıdır (Henry, 2006).
- Cochrane derlemesi: 2010 tarihli derlemeye katı TRT protokolünü izleyen yalnız bir çalışma alınabilmiştir. Bu çalışmada TRT maskelemeden daha etkili bulunmuştur. Derleme, pek çok çalışmanın aslında "değiştirilmiş TRT" uyguladığına dikkat çeker (Phillips, 2010).
- Standart bakımla karşılaştırma (Bauer): İşitme kaybı olan hastalarda yapılan kontrollü çalışmada hem TRT hem standart bakım grubunda anlamlı iyileşme görülmüş, etki TRT grubunda daha büyük bulunmuştur (Bauer, 2017).
- Standart bakımla karşılaştırma (Scherer): 151 hastalık çok merkezli randomize çalışmada TRT, sahte ses jeneratörüyle yapılan kısmi TRT ve standart bakım arasında yaşam kalitesi skorlarında anlamlı fark bulunmamıştır (Scherer, 2019).
Bu tablo şunu söylüyor: TRT'den yarar gören hastalar vardır. Ancak bu yararın ne kadarının yöntemin kendisinden, ne kadarının danışmanlık, zaman ve doğal alışmadan kaynaklandığı net değildir. Bu yüzden TRT'yi çınlamayı ortadan kaldıran bir yöntem gibi sunmak doğru olmaz.
Diğer Seçeneklerle Karşılaştırma
TRT tek seçenek değildir. Kılavuzlar ve derlemeler şu yaklaşımları da değerlendirir:
- Bilişsel davranışçı terapi (BDT): Amerikan KBB kılavuzu, süren ve rahatsız edici çınlamada BDT'yi önerir (Tunkel, 2014). Cochrane derlemesi de BDT'nin çınlamanın yaşam kalitesine olumsuz etkisini azaltabileceğini bildirir. Ancak 6-12 aylık uzun dönem etkiye dair kanıt yetersizdir (Fuller, 2020).
- Ses terapisi (tek başına): Kılavuz bunu bir seçenek olarak sunar (Tunkel, 2014). Cochrane derlemesi ise ses terapisinin bekleme listesi, plasebo ya da yalnız bilgilendirmeye üstünlüğünü destekleyen kanıt bulunmadığını belirtir (Sereda, 2018).
- İşitme cihazı: İşitme kaybı olan ve çınlaması rahatsız eden hastalarda işitme cihazı değerlendirmesi önerilir (Tunkel, 2014).
- Çok disiplinli yaklaşım: Avrupa tinnitus kılavuzu, tanı ve tedavide farklı disiplinlerin birlikte çalıştığı bir çerçeve sunar (Cima, 2019).
Pratikte bu yöntemler çoğu zaman birbirini tamamlar. TRT'nin danışmanlık bileşeni, BDT ile benzer bir zemini paylaşır: çınlamaya verilen tepkiyi değiştirmek.
Dürüst Sınır: TRT Ne Değildir?
- TRT çınlamayı yok etmez. Hedef, çınlamanın daha az fark edilmesi ve daha az rahatsız etmesidir.
- TRT bir cihaz satışı değildir. Ses jeneratörü ya da işitme cihazı, sürecin yalnız bir parçasıdır. Danışmanlık olmadan tek başına cihaz kullanmak TRT değildir.
- TRT hızlı sonuç vermez. Aylar süren düzenli bir süreç gerektirir.
- Herkes için uygun değildir. Tedavi edilebilir bir nedeni olan çınlamada önce neden tedavi edilir.
- Kanıtı tartışmalıdır. Bazı çalışmalar yarar gösterirken bazıları standart bakımdan fark bulmamıştır.
Kılavuzun bir diğer uyarısı da önemlidir. Amerikan KBB kılavuzu, ginkgo biloba, melatonin, çinko ve benzeri gıda takviyelerinin çınlama tedavisinde kullanılmamasını önerir (Tunkel, 2014). TRT'yi bu tür ürünlerle "desteklemeye" çalışmak yarar sağlamaz.
Nasıl Değerlendiriyoruz?
Çınlama şikâyetiyle gelen hastada ilk hedefimiz, tedavi edilebilir bir neden olup olmadığını görmektir. Muayenede genel olarak şu adımları izleriz:
- Öykü: Çınlama ne zaman başladı? Tek kulakta mı, iki kulakta mı? Nabızla atıyor mu? İşitme kaybı, baş dönmesi, kulak dolgunluğu eşlik ediyor mu? Uyku ve günlük hayatı ne kadar etkiliyor?
- Kulak muayenesi: Kulak kiri, orta kulak sıvısı ya da kulak zarı sorunları gibi kolayca düzeltilebilecek nedenler aranır.
- İşitme testleri: Odyometri ile işitme durumu belirlenir. Kılavuz, tek taraflı, 6 aydan uzun süren ya da işitme sorunuyla birlikte olan çınlamada kapsamlı işitme değerlendirmesi yapılmasını önerir (Tunkel, 2014).
- Gerekirse görüntüleme: Tek taraflı çınlama, asimetrik işitme kaybı, nabızla atan çınlama ya da nörolojik bulgu varsa MR gibi ileri tetkikler istenir. Bu özellikleri taşımayan çınlamada rutin görüntüleme önerilmez (Tunkel, 2014).
- Tedavi planı: Neden bulunursa önce o tedavi edilir. Süren ve rahatsız edici çınlamada TRT, BDT, ses terapisi ve işitme desteği seçenekleri hastayla birlikte konuşulur.
Çınlamanın genel tedavi seçeneklerini kulak çınlaması nasıl geçer yazımızda, hastalığın ayrıntılarını çınlama ve uğultu (tinnitus) sayfamızda anlattık.
Ne Zaman Beklemeden Doktora Başvurmalı?
Çoğu çınlama zararsızdır. Ancak bazı durumlar TRT gibi uzun soluklu bir sürece başlamadan önce hızlı değerlendirme gerektirir:
- Ani gelişen işitme kaybıyla birlikte başlayan çınlama. Ani işitme kaybında ilk günler tedavi açısından kıymetlidir. Aynı gün ya da en geç ertesi gün KBB hekimine başvurun.
- Tek kulakta süren çınlama, özellikle işitme kaybıyla birlikteyse
- Nabızla eş zamanlı atan (pulsatil) çınlama
- Baş dönmesi, dengesizlik, yüzde uyuşma ya da güçsüzlük eşlik ediyorsa
- Kafa travmasından sonra başlayan çınlama
- Çınlamayla birlikte yoğun kaygı, umutsuzluk ya da kendine zarar verme düşünceleri. Bu durumda bir ruh sağlığı uzmanından da destek alın.
Yüzde güçsüzlük, konuşma bozukluğu ya da ani gelişen şiddetli baş ağrısı varsa acil servise başvurun. Daha fazla bilgi için kulak çınlaması ne zaman doktora gidilmeli yazımıza bakabilirsiniz.
Bizi Google’da tercih edilen kaynak yapınBu yazıyı faydalı buldunuzsa, yeni içeriklerimiz aramalarınızda öne çıksın+ EkleSıkça Sorulan Sorular
TRT çınlamayı tamamen geçirir mi? Hayır, amacı bu değildir. TRT, beynin çınlamaya alışmasını hedefler. Çınlama çoğu zaman devam eder ama daha az fark edilir ve daha az rahatsız eder.
TRT ne kadar sürer? Süreç aylar sürer. Çalışmalarda hastalar 18 aya kadar takip edilmiştir. Sürenin kişiye göre değiştiğini bilmek gerekir.
TRT ile maskeleme arasındaki fark nedir? Maskelemede çınlama başka bir sesle örtülür. TRT’de ses daha düşük tutulur ve çınlama duyulmaya devam eder. Çünkü amaç sesi saklamak değil, beynin ona alışmasıdır.
TRT için cihaz kullanmak zorunlu mu? Her zaman değil. Ses terapisi doğal çevre sesleriyle de yapılabilir. İşitme kaybı olan hastalarda işitme cihazı bu sürecin bir parçası olabilir. Karar, işitme testlerine göre verilir.
TRT mi, bilişsel davranışçı terapi mi? İkisi de çınlamaya verilen tepkiyi değiştirmeyi hedefler. Amerikan KBB kılavuzu BDT’yi önerir, ses terapisini ise seçenek olarak sunar. Bazı hastalarda iki yaklaşım birlikte kullanılır.
Ani başlayan çınlamada TRT’ye başlanır mı? Hayır. Ani başlayan çınlamada önce neden araştırılır. Özellikle işitme kaybı eşlik ediyorsa hızlı muayene gerekir.
Kaynaklar
- Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res. 1990. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2175858/
- Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10755812/
- Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy for patients with tinnitus and decreased sound tolerance. Otolaryngol Clin North Am. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12856300/
- Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: a different view on tinnitus. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16514259/
- Henry JA, et al. Assessment of patients for treatment with tinnitus retraining therapy. J Am Acad Audiol. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12503922/
- Henry JA, et al. Outcomes of clinical trial: tinnitus masking versus tinnitus retraining therapy. J Am Acad Audiol. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16640064/
- Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20238353/
- Bauer CA, Berry JL, Brozoski TJ. The effect of tinnitus retraining therapy on chronic tinnitus: A controlled trial. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28894836/
- Tinnitus Retraining Therapy Trial Research Group; Scherer RW, Formby C. Effect of Tinnitus Retraining Therapy vs Standard of Care on Tinnitus-Related Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31120533/
- Tunkel DE, et al. Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25273878/
- Fuller T, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912887/
- Sereda M, et al. Sound therapy (using amplification devices and/or sound generators) for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30589445/
- Cima RFF, et al. A multidisciplinary European guideline for tinnitus: diagnostics, assessment, and treatment. HNO. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30847513/
İlgili konular: Tinnitus Tedavisi Ertelenirse Ne Olur? · Tek Taraflı Kulak Çınlaması Nedenleri · Prof. Dr. Mustafa Deniz Yılmaz hakkında
