Ses kısıklığı nedenleri ve tedavisi

Ses kısıklığı (disfoni), sesin normal tınısında, yüksekliğinde veya berraklığında kalıcı ya da yineleyen değişikliklerin görüldüğü, sesin kısık, çatallı, boğuk, nefesli ya da zayıf çıkması ile tanımlanan bir belirtidir. Nedenleri; ses tellerinin akut inflamasyonundan (larenjit), ses tellerinde iyi-huylu doku değişikliklerine (nodül, polip, kist), laringofaringeal reflü (LPR) ve ses kötüye kullanımına, tiroid-nörolojik durumlara ve daha nadiren tümör-benzeri kitlesel süreçlere kadar uzanır. Tanıda temel araç bir KBB uzmanı tarafından yapılan laringoskopik değerlendirmedir (fleksibl endoskopi ve gerektiğinde stroboskopi). Tedavi; vokal istirahat, ses terapisi, altta yatan nedenin (reflü, alerji, tiroid) yönetimi ve seçilmiş olgularda mikrocerrahiden oluşur. 2 haftadan uzun süren ya da kilo kaybı, hemoptizi (kanlı balgam), yutma güçlüğü, kulak ağrısı gibi bulgularla birlikte görülen ses kısıklığı, baş-boyun kanseri ayırıcı tanısı için acil KBB değerlendirmesi gerektirir.

Öne Çıkanlar

• Ses kısıklığı bir hastalık değil, altta yatan çok-nedenli bir sürecin belirtisidir; doğru tedavi doğru tanıya bağlıdır.
• Sağlıklı bir yetişkinde ses kısıklığının 2 haftadan uzun sürmesi, bir KBB uzmanı tarafından laringoskopik değerlendirme gerekçesidir. Sigara-alkol içen hastalarda bu eşik daha da dikkatli izlenir.
• Sık nedenler arasında akut larenjit, ses teli nodülü/polip/kist, laringofaringeal reflü (LPR), ses kötüye kullanımı, sigara-alkol maruziyeti, tiroid patolojileri ve vokal kord felci yer alır.
• Tanının temel taşı fleksibl larengoskopidir; ses tellerinin dinamik değerlendirmesi gerektiğinde stroboskopi eklenir.
• Tedavi; vokal istirahat, hidrasyon, ses terapisi, altta yatan nedenin (reflü/alerji/tiroid) yönetimi ve seçilmiş olgularda mikrocerrahiden oluşan basamaklı bir plandır. "Kesin sonuç" ya da "garanti" ifadesi kullanılmaz.
• Kırmızı-bayrak semptomlar (2 hafta+ + kilo kaybı, kanlı balgam, boyunda şişlik, yutma güçlüğü) acil KBB başvurusu gerektirir.

Ses Nasıl Üretilir? Ses Kısıklığı Ne Demek?

Ses; akciğerlerden gelen hava akımının, gırtlakta (larenks) yer alan ses tellerini (vokal kordlar) titreştirmesiyle üretilir. Bu titreşim sırasında ses tellerinin şekli, gerginliği, birbirine değişi (mukozal dalga) ve nefes desteği bir bütün olarak sesin tınısını belirler. Bu zincirin herhangi bir halkasında yaşanan bir değişiklik (mukozal ödem, doku değişikliği, felç, yapısal bozukluk) ses kalitesinde belirgin fark yaratır.

Ses kısıklığı (disfoni), sesin normal tınısı, yüksekliği veya berraklığında kalıcı ya da yineleyen bir değişiklik olarak tanımlanır. Klinik pratikte hastalar sesi çeşitli şekillerde tarif eder:

• Boğuk (rough) ses: Kabalık ve pürüzlülük hissi.
• Nefesli (breathy) ses: Hava kaçağı sesin arasına karışıyormuş hissi; ses tellerinin tam kapanamamasında sık görülür.
• Zayıf (asthenic) ses: Ses gücünün belirgin düşmesi; yorgunluk hissi.
• Sesin çatlaması / kırılması: Konuşma sırasında sesin ani kopmaları veya perde atlamaları.
• Afoni: Sesin tamamen çıkmaması; genellikle akut ve dramatik başlangıçlıdır.

Bu tanımlar tanı için değerlidir; ancak sesin nasıl tarif edildiğinden bağımsız olarak, süresi 2 haftayı aşan her ses kısıklığında altta yatan neden bir KBB uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Belirtileri ve Ses Kısıklığının Kliniği

Ses kısıklığı çoğu zaman izole bir belirti değildir; şu bulgularla birlikte karşımıza çıkabilir:

• Ses kalitesinde değişim: Boğuk, nefesli, çatallı, zayıf ya da ikili (diplofoni) ses.
• Vokal yorgunluk: Gün ilerledikçe artan ses yorgunluğu, konuşma sonrası boyun-omuz gerginliği.
• Ses aralığında daralma: Özellikle şarkıcılarda ve öğretmenlerde yüksek perdelere çıkamama, "üst notaların kaybı".
• Boğaz temizleme ve boğazda takılma hissi (globus): LPR'yi düşündürebilir.
• Postnazal akıntı ve öksürük: Alerjik zemin, kronik rinosinüzit ya da LPR birlikteliğinde sıktır.
• Yutma güçlüğü (disfaji) ve yutkunurken ağrı (odinofaji): Farengeal ya da larengeal patolojileri düşündürebilir; kırmızı-bayrak olarak değerlendirilir.
• Nefes darlığı ve stridor (hışıltılı solunum): Larengeal daralmayı ya da hava yolu tehdidini işaret edebilir; acil değerlendirme gerektirir.
• Kulak ağrısı (referred otalji): Larengeal veya farengeal patolojilerin bir kısmında görülür; özellikle tümör kuşkusunda uyarıcıdır.

Bu bulguların hepsi birlikte olmak zorunda değildir; ancak birden fazlasının varlığı ayırıcı tanının daraltılmasında yardımcı olur.

Nedenleri

Ses kısıklığı çok-nedenli bir belirtidir; hastaya, süresine ve eşlik eden bulgulara göre olası nedenler değişir. Sık karşılaşılan başlıklar:

1. Enfeksiyöz ve inflamatuar nedenler

• Akut larenjit: Genellikle viral üst solunum yolu enfeksiyonunun bir parçası olarak, birkaç gün-haftada kendiliğinden düzelen ses kısıklığıdır. Bazen ses kötüye kullanımı (bağırma, uzun konuşma) alevlendirir.
• Kronik larenjit: Sigara, alkol, hava kirliliği, LPR ya da süreğen ses kötüye kullanımına bağlı, haftalar-aylar süren tablodur.
• Fungal (mantar) larenjit: İnhaler steroid kullanan astım-KOAH hastalarında ve immün baskılı olgularda düşünülür.

2. İyi-huylu ses teli lezyonları (fonotravmaya bağlı)

• Vokal kord nodülü: Genellikle iki taraflı, karşılıklı ve süregen sesin aşırı ya da yanlış kullanımına bağlıdır. Konuşma yoğun mesleklerde (öğretmenler, çağrı merkezi çalışanları, hatipler, şarkıcılar) sık görülür.
• Vokal kord polibi: Sıklıkla tek taraflı, tek bir travmatik aşırı-yükleme (bağırma, boğaz temizleme, boğazlanma) sonrası ortaya çıkabilir.
• Vokal kord kisti: Ses tellerinin yapısal katmanları arasında yer alan sıvı ya da mukusla dolu kese; şarkıcılar başta olmak üzere üst perdelerde belirgin sorun yaratır.
• Reinke ödemi: Uzun süreli sigara kullanımıyla güçlü şekilde ilişkili, ses tellerinde kalıcı ödem-hipertrofi tablosudur; kadınlarda ses perdesi belirgin düşer.
• Vokal kord granülomu / kontakt ülser: Genellikle arka larengeal bölgede, boğaz temizleme, LPR ve mekanik travma zemininde görülür.

3. Reflü ilişkili nedenler

• Laringofaringeal reflü (LPR): Mide içeriğinin farenks-larenks düzeyine ulaşmasıyla süregelen larengeal inflamasyon oluşturan yaygın nedendir. Klasik gastroözefageal reflüde (GÖRH) baskın olan göğüs yanması olmadan da larengeal belirtiler görülebilir; sabah ses kısıklığı, boğazda takılma hissi ve sık boğaz temizleme sık tariflenir.

4. Yaşam düzeni ve maruziyet ilişkili nedenler

• Sigara ve alkol maruziyeti: Larengeal mukozayı süreğen tahriş eder; hem iyi-huylu değişikliklere hem de baş-boyun kanseri riskine önemli ölçüde katkı yapar.
• Ses kötüye kullanımı ve profesyonel ses yükü: Uygun teknik olmadan yüksek sesle ve uzun süre konuşma, bağırma, boğaz temizleme.
• Hava kirliliği, mesleki kimyasal maruziyet, kuru ortam.
• Yetersiz sıvı alımı ve larengeal dehidratasyon.

5. Nörolojik ve sistemik nedenler

• Vokal kord felci / paralizisi: Vagus siniri veya rekürren larengeal sinirin herhangi bir noktada zedelenmesi (tiroid cerrahisi sonrası, mediastinal patolojiler, viral nöropati, idiyopatik) ses tellerinin normal hareketini bozar; genellikle nefesli, zayıf ses ve bazen yutma sırasında öksürme ile karşımıza gelir.
• Spazmodik disfoni: Fokal larengeal distoni; sesin sıkışık-kesik ya da nefesli ve iniltili çıkması ile tanımlanır. Nöroloji-KBB birlikte değerlendirir.
• Parkinson hastalığı ve nörodejeneratif tablolar: Sesin monotonlaşması, zayıflaması ve tremor içermesi gözlenebilir.
• Tiroid patolojileri: Hipotiroidi larengeal mukozayı ödemli hale getirebilir; büyük guatr veya tiroid kanseri rekürren siniri baskılayarak vokal kord felcine yol açabilir.

6. Neoplastik (tümör-benzeri) nedenler — kırmızı bayrak

Larengeal kanser (skuamöz hücreli karsinom en sık) ses kısıklığı ile en erken ve en sık belirti veren baş-boyun kanserlerinden biridir. Uzun süreli sigara ve alkol kullanımı en güçlü risk faktörleridir; belirli olgularda HPV ilişkili farengeal kanserler de tablonun bir parçasıdır. Yaşlı, sigara-alkol öyküsü olan bir hastada 2 haftadan uzun süren ses kısıklığı, aksi kanıtlanana kadar tümör kuşkusu olarak değerlendirilir.

7. Nadir ve özel tablolar

• Papillomatoz (rekürren respiratuar papillomatoz): HPV ilişkili, çocuk ve yetişkinlerde görülebilen iyi-huylu ancak yineleyen larengeal lezyonlar.
• Amiloidoz, granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, granülomatöz polianjiit vb.): Nadir, dirençli ya da atipik seyirli olgularda düşünülür.
• Fonksiyonel disfoni ve muskulotensif disfoni: Yapısal bir bulgu olmadan, larengeal kas gruplarının uyumsuz kullanımına bağlı ses bozuklukları.

Tanı

Ses kısıklığının tanısı; ayrıntılı öykü, tam KBB muayenesi ve doğrudan larengeal görüntüleme ile konur. Ses kısıklığı 2 haftadan uzun sürdüğünde larengeal görüntüleme çoğu zaman zorunludur.

1. Ayrıntılı öykü

Ses kısıklığının süresi, başlangıç şekli (ani/kademeli), günlük seyri, mesleki ses kullanım profili, sigara-alkol öyküsü, reflü belirtileri, alerji-astım varlığı, önceki boyun-göğüs cerrahisi (özellikle tiroid cerrahisi), inhaler ilaç kullanımı, ateş-kilo kaybı-halsizlik gibi konstitusyonel belirtiler, yutma güçlüğü ve nefes darlığı sistematik olarak sorgulanır.

2. Tam KBB muayenesi

Burun-boğaz-kulak muayenesi ile birlikte boyun palpasyonu (tiroid ve servikal lenfadenopati) yapılır. Postnazal akıntı, orofarengeal bulgular ve dişeti-diş çevresi kayıt altına alınır.

3. Fleksibl (esnek) larengoskopi

Burundan yerleştirilen ince esnek endoskop ile larenks doğrudan görüntülenir. Bu muayene; ses tellerinin görünümünü, hareketini, ödem ya da lezyon varlığını ve arka larengeal bölgeyi (LPR bulguları) değerlendirmede temel araçtır.

4. Videolarengoskopi ve stroboskopi

Sadece ses tellerinin kapanışını ve mukozal dalgasını dinamik olarak inceleme gereksinimi olan olgularda (küçük lezyonlar, mikrocerrahi öncesi planlama, profesyonel ses kullananlar) stroboskopi tercih edilir. Ses tellerinin titreşimi yavaşlatılmış görüntülemeyle ayrıntılı değerlendirilir.

5. Görüntüleme

Vokal kord felcinde vagus / rekürren larengeal sinir yolağının değerlendirilmesi için boyun-göğüs BT ya da MR gerekebilir. Tümör kuşkusunda ayrıntılı boyun-baş görüntüleme ve endoskopik biyopsi planlanır.

6. Ek testler

Tiroid fonksiyon testleri, alerji taraması, reflü değerlendirmesi (öykü-tabanlı ya da pH-monitörizasyon), akustik ses analizi, gerektiğinde nöroloji konsültasyonu (spazmodik disfoni, Parkinson vb.) düşünülür.

Tedavi Basamakları

Ses kısıklığında tedavinin çekirdeği doğru tanıya dayanır. Aşağıdaki başlıklar bir "reçete" değil; planı çerçeveleyen klinik yaklaşımlardır. Kesin ilaç, doz, teknik ve süre kararı hastayı gören KBB uzmanı tarafından verilir.

1. Vokal istirahat ve yaşam düzeni

Akut larenjit, ses kötüye kullanımına bağlı ödem ve iyi-huylu lezyonların erken evresinde ilk basamak vokal istirahattir. Mutlak sessizlik gerekli değildir; fısıldamaktan kaçınmak (fısıldama larengeal kas gruplarını daha da yorabilir), boğaz temizlemeyi azaltmak, yüksek sesle konuşmamak, uygun hidrasyonu (yeterli su) sağlamak ve sigarayı bırakmak temel önlemlerdir.

2. Ses terapisi

Ses terapisti / dil-konuşma terapisti eşliğinde uygulanan; nefes desteğinin, larengeal-kas gerginliğinin ve ses tekniğinin yeniden düzenlenmesini hedefleyen tedavi programıdır. Vokal kord nodülü, fonksiyonel disfoni, muskulotensif disfoni, iyileşme dönemindeki polip ve granülom gibi tablolarda temel tedavi seçeneğidir; cerrahi öncesi ve sonrası dönemde de rutindir.

3. Altta yatan nedenin yönetimi

• LPR yönetimi: Yaşam düzeni değişiklikleri (yatağın baş kısmının yükseltilmesi, yatmadan 2-3 saat önce yemekten kaçınma, kilo kontrolü, tetikleyici gıdaların azaltılması) ve seçilmiş olgularda hekim reçetesiyle mide asidini baskılayan tedaviler değerlendirilir.
• Alerji ve astım yönetimi: Alerjen kaçınma, uygun topikal-medikal tedavi. İnhaler steroid kullanan hastalarda ağız çalkalama ve inhaler tekniğinin gözden geçirilmesi.
• Tiroid patolojisinin yönetimi: Hipotiroidi tedavisi, gerektiğinde tiroid nodülü/kanser değerlendirmesi.
• Nörolojik tabloların yönetimi: Vokal kord felci, spazmodik disfoni ve Parkinson-ilişkili tablolarda multidisipliner yaklaşım.

4. Medikal tedavi

Antibiyotik ses kısıklığında her hastada gerekli değildir; sadece belirgin bakteriyel enfeksiyon bulgularında hekim değerlendirmesiyle başlanır. Steroid kısa süreli olarak, seçilmiş ödemli larenjit veya profesyonel ses kullananlarda dikkatli endikasyonla düşünülebilir. Reçetesiz "boğaz ilacı" ve tekrarlayan antibiyotik kullanımı doğru bir yaklaşım değildir.

5. Mikrocerrahi (fonomikrocerrahi)

Ses terapisi ve medikal tedaviye rağmen düzelmeyen belirli iyi-huylu lezyonlarda (dirençli polip, sınırları belirgin kist, ileri Reinke ödemi, granülomun bazı formları) mikroskop altında, ses telinin katmanlarını koruyarak yapılan mikrocerrahi tedavi gündeme gelebilir. Karar, ses terapisiyle birlikte planlanır; cerrahi çoğu olguda tek başına yeterli değildir ve pre-op / post-op ses terapisi programının parçasıdır.

6. Vokal kord felcinde tedavi

Nedenin araştırılması esastır. Erken dönemde bazı olgularda spontan iyileşme görülebilir; seçilmiş olgularda enjeksiyon medializasyon (ses teline dolgu benzeri madde uygulaması) ve kalıcı planda medializasyon larengoplasti düşünülebilir. Karar, hastanın klinik durumuna, felç süresine ve fonksiyonel beklentiye göre şekillenir.

7. Baş-boyun onkolojisi

Tümör kuşkusu ya da tanısı olan olgular multidisipliner baş-boyun ekibi tarafından değerlendirilir; endoskopik biyopsi ve evrelemeye göre cerrahi, radyoterapi ve/veya sistemik tedavi planlanır. Erken tanı, ses fonksiyonunu koruyacak organ-sparing tedavi seçeneklerini önemli ölçüde genişletir; bu nedenle 2 haftadan uzun süren ses kısıklığında ertelemeden başvurulmalıdır.

Kırmızı-Bayrak Semptomlar — Acil KBB Değerlendirmesi

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden bir KBB uzmanına başvurulmalıdır; bazı bulgular baş-boyun kanseri ayırıcı tanısı gerektirir:

• 2 haftadan uzun süren ses kısıklığı (sağlıklı bir yetişkinde);
• Kilo kaybı, gece terlemesi ya da açıklanamayan halsizlik ile birlikte ses kısıklığı;
• Hemoptizi (kanlı balgam) ya da tükürükte kalıcı kan görülmesi;
• İlerleyici yutma güçlüğü, yutmakla ağrı (odinofaji);
• Boyunda ele gelen kalıcı şişlik ya da lenf bezi büyümesi;
• Kulak ağrısı (özellikle tek taraflı, açıklanamayan);
• Nefes darlığı, hışıltılı solunum (stridor) ya da ilerleyici ses kaybı;
• Sigara-alkol öyküsü olan hastalarda kısa süreli ses kısıklığı bile dikkatle değerlendirilmelidir;
• Boyun / tiroid cerrahisi sonrası yeni gelişen ve düzelmeyen ses kısıklığı.

Nefes darlığı, stridor ya da göğüs ağrısı gibi bulgular acil servis başvurusu gerektirebilir.

Bizi Google’da tercih edilen kaynak yapınBu yazıyı faydalı buldunuzsa, yeni içeriklerimiz aramalarınızda öne çıksın+ Ekle

Sıkça Sorulan Sorular

Ses kısıklığı için ne zaman doktora gitmeliyim? Sağlıklı bir yetişkinde ses kısıklığının 2 haftadan uzun sürmesi, bir KBB uzmanı tarafından değerlendirilmesi için yeterli gerekçedir. Kilo kaybı, kanlı balgam, boyunda şişlik, yutma güçlüğü veya nefes darlığı gibi bulgular varlığında ise hemen başvurulmalıdır. Sigara-alkol öyküsü olan hastalarda bu eşik daha da düşüktür.

Ses kısıklığı için hangi doktora gidilir? İlk başvuru genellikle bir Kulak Burun Boğaz uzmanınadır. Fleksibl larengoskopi ile ses telleri doğrudan görüntülenir. Ses terapisi gerektiği durumlarda dil-konuşma terapisti ya da vokal koç ile birlikte çalışılır; belirli olgularda nöroloji, gastroenteroloji ve endokrinoloji ile ortak değerlendirme gerekebilir.

Ses kısıklığı kendi kendine geçer mi? Basit akut viral larenjit çoğu zaman birkaç gün-hafta içinde kendiliğinden düzelir. Ancak 2 haftadan uzun süren, tekrarlayan ya da eşlik eden kırmızı-bayrak belirtileri olan ses kısıklığı kendiliğinden geçmesi beklenerek izlenmemelidir; altta yatan neden değerlendirilmelidir.

Fısıldamak ses tellerini daha çok yorar mı? Evet, fısıldama larengeal kas gruplarını normalden daha çok gerebilir ve iyileşmeyi geciktirebilir. Bunun yerine yumuşak, konforlu bir sesle kısa cümleler kullanmak ve konuşma miktarını azaltmak önerilir. Mutlak sessizlik çoğu olguda gerekli değildir.

Reflü ses kısıklığı yapar mı? Evet; laringofaringeal reflü (LPR), mide içeriğinin farenks-larenks düzeyine ulaşmasına bağlı süreğen larengeal inflamasyon yapabilir. Klasik göğüs yanması olmadan da sabah ses kısıklığı, boğazda takılma hissi ve sık boğaz temizleme ile karşımıza gelebilir. Tedavi; yaşam düzeni değişiklikleri ve seçilmiş olgularda hekim reçetesiyle asit baskılayıcı tedaviyi içerir.

Nodül olan ses telim ameliyat olmadan iyileşir mi? Vokal kord nodüllerinin çoğu, uygun ses terapisi ve ses hijyeni ile cerrahi olmadan düzelir. Cerrahi ancak dirençli, iyi-tanımlı olgularda ve pre-op / post-op ses terapisi programının bir parçası olarak düşünülür. "Nodül = doğrudan ameliyat" doğru bir çerçeve değildir.

Şarkıcıyım / öğretmenim / çağrı merkezinde çalışıyorum; sesim sık sık kısılıyor. Ne yapmalıyım? Profesyonel ses kullananlar için düzenli ses hijyeni, uygun ısınma-soğuma teknikleri, yeterli hidrasyon, sigara-alkolden kaçınma ve gerektiğinde ses terapisti / vokal koç desteği önerilir. Tekrarlayan ses kısıklıklarında laringoskopik değerlendirme gecikmeden yapılmalıdır; erken tanı iyi-huylu lezyonlarda cerrahi gereksinimini azaltabilir.

Ses kısıklığı kanser belirtisi olabilir mi? Evet, larengeal kanserin en erken ve en sık belirtilerinden biridir; ancak ses kısıklığı olan hastaların büyük çoğunluğunda kanser dışı nedenler bulunur. Yine de 2 haftadan uzun süren ses kısıklığı ve özellikle sigara-alkol öyküsü, kilo kaybı, kanlı balgam ya da yutma güçlüğü gibi bulguların varlığı, kanser ayırıcı tanısı için mutlaka KBB tarafından değerlendirilmelidir. Erken tanı, organ-sparing tedavi seçeneklerini genişletir.

Sonuç

Ses kısıklığı çok-nedenli bir belirtidir; doğru tedavi doğru tanıya bağlıdır. Sağlıklı bir yetişkinde ses kısıklığının 2 haftadan uzun sürmesi bir KBB uzmanı tarafından laringoskopik değerlendirme gerekçesidir; sigara-alkol öyküsü olan ya da kilo kaybı, kanlı balgam, boyunda şişlik, yutma güçlüğü gibi bulguları eşlik eden hastalarda başvuru daha erken yapılmalıdır. Tanı; ayrıntılı öykü, tam KBB muayenesi, fleksibl larengoskopi ve gerektiğinde stroboskopi/görüntüleme ile konur. Tedavi; vokal istirahat, ses terapisi, altta yatan nedenin (reflü, alerji, tiroid, nörolojik) yönetimi ve seçilmiş olgularda mikrocerrahiden oluşan basamaklı bir plandır. "Kesin sonuç" ya da "garantili tedavi" ifadesi kullanılmaz; her plan hastaya özgüdür.

Uzun süredir devam eden, tekrarlayan ya da yukarıdaki kırmızı-bayrak bulguları eşlik eden ses değişiklikleri yaşıyorsanız, bir Kulak Burun Boğaz uzmanı tarafından ayrıntılı değerlendirme yapılması en doğru ilk adımdır. Değerlendirme ve tedavi seçeneklerinin sizin için birlikte konuşulması adına randevu oluşturabilirsiniz.

Kaynaklar

• Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, et al. Clinical practice guideline: Hoarseness (dysphonia) (update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018. PubMed
• Reiter R, Hoffmann TK, Pickhard A, Brosch S. Hoarseness — causes and treatments. Dtsch Arztebl Int. 2015. PubMed
• Lechien JR, Akst LM, Hamdan AL, et al. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux disease: State of the art review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019. PubMed